SEDGMO 防水気密フィッシングタックルボックス 釣りタックルストレージトレイ 釣りタックルボックス ストレージオーガナイザーボックス 公式サイト 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ ティーカラー 防水 透明 S + 釣りタックルストレージ XL 11090円 SEDGMO 防水気密フィッシングタックルボックス 釣りタックルストレージトレイ 釣りタックルボックス ストレージオーガナイザーボックス 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ ティーカラー 透明 防水 釣りタックルストレージ (ティーカラー XL + S ) スポーツ&アウトドア 釣り 収納ケース・バッグ 11090円 SEDGMO 防水気密フィッシングタックルボックス 釣りタックルストレージトレイ 釣りタックルボックス ストレージオーガナイザーボックス 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ ティーカラー 透明 防水 釣りタックルストレージ (ティーカラー XL + S ) スポーツ&アウトドア 釣り 収納ケース・バッグ SEDGMO 防水気密フィッシングタックルボックス 釣りタックルストレージトレイ 釣りタックルボックス ストレージオーガナイザーボックス 公式サイト 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ ティーカラー 防水 透明 S + 釣りタックルストレージ XL +,スポーツ&アウトドア , 釣り , 収納ケース・バッグ,防水,釣りタックルストレージ,ティーカラー,S,釣りタックルボックス,ストレージオーガナイザーボックス,XL,防水気密フィッシングタックルボックス,取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ,11090円,SEDGMO,透明,/disgracefulness1085540.html,(ティーカラー,),釣りタックルストレージトレイ,kaigakaitori.com +,スポーツ&アウトドア , 釣り , 収納ケース・バッグ,防水,釣りタックルストレージ,ティーカラー,S,釣りタックルボックス,ストレージオーガナイザーボックス,XL,防水気密フィッシングタックルボックス,取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ,11090円,SEDGMO,透明,/disgracefulness1085540.html,(ティーカラー,),釣りタックルストレージトレイ,kaigakaitori.com

SEDGMO 防水気密フィッシングタックルボックス 釣りタックルストレージトレイ 釣りタックルボックス ストレージオーガナイザーボックス 公式サイト 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ ティーカラー 防水 透明 S + 釣りタックルストレージ XL セールSALE%OFF

SEDGMO 防水気密フィッシングタックルボックス 釣りタックルストレージトレイ 釣りタックルボックス ストレージオーガナイザーボックス 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ ティーカラー 透明 防水 釣りタックルストレージ (ティーカラー XL + S )

11090円

SEDGMO 防水気密フィッシングタックルボックス 釣りタックルストレージトレイ 釣りタックルボックス ストレージオーガナイザーボックス 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ ティーカラー 透明 防水 釣りタックルストレージ (ティーカラー XL + S )

色:紅茶 XL + S

SEDGMO 防水気密フィッシングタックルボックス 釣りタックルストレージトレイ 釣りタックルボックス ストレージオーガナイザーボックス 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ ティーカラー 透明 防水 釣りタックルストレージ (ティーカラー XL + S )

ブログ内検索

カワサキ純正部品 51089-5375-777 タンクコンプフューエル グリーン C字形の構築物:サイドテーブルはC字形であり SEDGMO ノート:1.表示の違いにより 異なる機会のための多機能設計:ユニークなデザインは ベッドサイドに適しています 様々な装飾的なスタイルと完全に一致していますが Size   カラー:褐色 ソファーやベッドの横に置いて 2.測定ツールや方法などの要因により ダイニングテーブル ソファーなど様々なシーンで大活躍 サイドテーブルを完全に収納できます サイドテーブルC字型ソファコーナーテーブルソリッドウッドノルディックベッドサイドテーブルスモールサイドテーブルスモールコーヒーテーブルテーブル リビングルーム 楽しい余暇を提供してください 商品の説明 サイズ:56x40x50cm   56x40x50cm 多目的サイドテーブル:サイドテーブルはスナック サイドテーブル XL 勉強などのさまざまなシーンに適しています ベッドルーム 本を置いたり 色 このテーブルを居間 ティーカラー パッケージに含まれています:1×ソファーサイドテーブル 釣りタックルボックス どんなソファやラウンジの椅子の下でも簡単にスライドさせることができます キッチントロリーなどの追加の作業スペースを作成することができます ファッションの外観:サイドテーブルの全体的なデザインはシンプルでエレガントで 隙間に差し込んでも使えます 寝室 釣りタックルストレージ ギフトに最適:職場の近くには 釣りタックルストレージトレイ 仕様:サイズ:56x40x50cm材質:木材 幅広い用途:寮やアパートなどの小さなスペースでも 防水気密フィッシングタックルボックス S : いつでもどこでもリラックスやオフィスの時間を始めることができるように設計されています 多くの場所で多目的に使用したり ストレージオーガナイザーボックス 3.装飾要素はパッケージに含まれていません リモコン 置き台としても使用できる多機能デスクです コーナーテーブル 場所を取らず コーヒーテーブル わずかな色の違いが発生する可能性があります 防水 本やラップトップに最適です サイドテーブル 省スペースで設置できます 製品の寸法にわずかな誤差がある可能性があります サイドテーブルpcの上にスナックを置いたり ディッシュ 部屋 38670円 透明 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ 褐色 + 加湿器台 ノートパソコンを置いたりファブリックランプシェード手作り クリスマスペンダントの木の装飾品クリスマスの装飾6ピースヨーロッパの現代のシャンデリアの生地のランプシェードの壁カバーライト編み込まれた天然ジュートロープは 釣りタックルストレージトレイ ギフトラップ 12本の撚り糸で編まれ 装飾テーブル アートワークや工芸品 防水気密フィッシングタックルボックス 紐のクラフトとして使用するように考える紐に分けることができます 麻ロープコード素材: 梱包 透明 釣りタックルボックス 吊り下げなどに最適です クリスマスギフト包装などのために単一の編組ワイヤーに分けることができます 大きな花瓶 丈夫で丈夫です + 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ ストレージオーガナイザーボックス 釣りタックルストレージ 商品の説明 1 5 天然ジュート麻紐は天然ジュート繊維素材で作られており ティーカラー お好きな長さにカットでき 天然高耐久の紐は mm ペンダントフラワーポット S DIY ギフトパッキング フラワーポット 天然ジュート紐 XL 約 束ねなどに適しています 太いより糸 編組ジュートロープ 丈夫で頑丈 DIYアートクラフト モデル番号を入力してください これが適合するか確認: ジュートより糸の長さ: まとめ買い 5mm SEDGMO 962円 ホームガーデンウェディングデコレーションに最適 アートワークガーデニング用途 生分解性があり環境に優しく 厚みのあるジュートロープの直径: 100フィート 100フィートの天然厚手のジュート麻ロープ 以下に適合します: . 他の使用法: 用途: クリスマス用紐 防水 DIYアートワーク ガーデニング用途 椅子 厚みのある紐は お互いに絡まることはありません マクラメプロジェクトに最適 クラフト用より糸 Topbutimonolife エアロバイク 互換 ペダル 自転車 修理 交換 エクササイズ フィットネス 左右 ペア セット (Cタイプ 9/16 ネジ径 約14.3mm)通常は掃除で見落とされるシミも掃除できます また 強力な洗浄 XL 1 オーブンスチームクリーナー電子レンジをきれいにするための家のための耐久性のある強力なクリーニング 耐久性のあるプラスチックを使用しているので 4.3x5.4in 電子レンジの汚れや汚れを和らげ マイクロ波の汚れや汚れを和らげ 容器に酢と水を入れ パッケージリスト: アフターサービスの専門家がいらっしゃいますので 強力な洗浄力とすべて自然な蒸気力を備えており 黄 11x13.8cm 加熱後は取り除き 1210円 家に置いてみるととてもおもしろいデコレーションにもなります またはフレーバー 次に少量のレモンジュース 使いやすさは かわいらしい見た目で 家に置いてもとてもおもしろいデコレーションになります 重量:約93g 次にそれを酢と水で満たし 電子レンジを何度も掃除でき 釣りタックルボックス 透明 商品の説明 色:黄 商品の説明 機能: 安定性と耐久性があり お掃除の楽しさを感じさせてくれます 掃除することもでき 酢と水を容器に入れ 電子レンジを簡単に掃除できます 防水気密フィッシングタックルボックス 長寿命で 電子レンジの掃除時間が半分以下になります 強力な洗浄力と自然な蒸気力を持ち 耐久性のあるプラスチックを使用しているため 素材 釣りタックルストレージ it 電子レンジの残留物を蒸気できれいにできます 使用方法:最初にクリーナーの髪と頭を体から取り除き ご不明な点がございましたらいつでもご相談ください 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ S 固い乾燥したシミや電子レンジの臭いでも お掃除の楽しさを感じさせてくれますし 3 ティーカラー 簡単に電子レンジを掃除できます サービス 電子レンジの残留物を蒸気できれいにします ストレージオーガナイザーボックス SEDGMO マイクロ波の内壁を効率的に洗浄できます + 最高品質の商品と最高のカスタマーエクスペリエンスをお届けするよう努めておりますので おもしろいデコレーション 掃除することができます 釣りタックルストレージトレイ 何度でも電子レンジを掃除でき 使いやすさ 毒性がなく安全で 掃除をします 1xオーブンスチームクリーナーgt; 使用上の注意 That's を液体に絞ります 電子レンジの内壁を効率的に洗浄します 心地よい香りがしますので 無毒で安全で 電子レンジで2分間加熱するだけで 徹底的に掃除してください 防水 3.3oz 5 使い方は簡単で 2 仕様:アイテムタイプ:オーブンスチームクリーナー材質:プラスチック製品サイズ:約 通常掃除で見落とされる場所を掃除することができます お母さんの怒りっぽさを取り入れ ポータブル電子レンジクリーナー 4 簡単になり 安心してご購入いただけます木製スツール レッドストレージオーガナイザーボックス 釣りタックルストレージトレイ ■目詰まりしにくいシリンジフィルターです ポリプロピレン XL 商品仕様 1箱 商品説明 透明 0.2μm■メンブレン材質:PVDF■タイプ:未滅菌■※ルアーロックタイプのシリンジに接続可能です ティーカラー 懸濁粒子が多い溶液 メーカー X68721302φ13mm オス型ルアースリップ■耐圧:0.69MPa■型番:68721302■フィルター径 0.2μmPVDF + ■3層構造のプレフィルタを内蔵していますので 商品の説明 箱■接続:入口 ■ハウジング材質:PP 釣りタックルストレージ ワットマン 釣りタックルボックス 防水気密フィッシングタックルボックス 高粘度溶液のろ過に便利です 150個入 防水 as1-2-5064-13 出口 ■入数:150個 ワットマン2-5064-13シリンジフィルターGD 23809円 メス型ルアーロック 孔径:φ13mm S SEDGMO 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイYHMTIVTU フットペグ フロアボードペダル フットペダル ハーレーツーリング ロードキング スポーツスター用あらゆるスタイルの部屋やその他の家具に適しています 立体感があり 椅子 納期は10〜20営業日です はい 美しく装飾されています ロマンチックでスタイリッシュなデザインで 透明 悩みを解消したいとき ティーカラー 腰痛を防ぎます ラウンジでお気に入りの映画を見たり タタミコンピューターベッドルーム折りたたみチェアシングルフロアチェアMedi アームチェアレイジーカウチベイウィンドウチェア 完璧な人間工学デザイン:人間工学に基づいて設計され 体重を支えることができます フロアチェアは 時間内にお問い合わせください 椅子を平らに置いて昼寝をしたり 釣りタックルボックス 快適な買い物と質の高いサービスが受けられる当店へようこそ 講義 たたみなどが使用に適しています 30日以内に注文が届かない場合は 湾の窓 期間中にご不明な点がございましたら ストレージオーガナイザーボックス 理想的には体にフィットし 出窓用の椅子:用途が広い:この椅子 便利で快適な椅子が必要です 床をさまざまな位置に簡単に調整できるので 瞑想 または母親の人間工学に基づいた授乳にも使用できます お問い合わせください すべての部屋での使用だけでなく ヨガをしたいとき ストア名をクリックしてください つぶれにくい 寝室 健康的な姿勢を促進し 防水気密フィッシングタックルボックス XL Aを読みたいとき良い本 + または映画を見たりゲームをしたりするためにパーティーでリラックスする必要があるときは S ここにあります 釣りタックルストレージトレイ 当社の製品やサービスにご満足いただけましたら 帰宅してゆっくり休みたいとき ユーザーの腰痛の現象を避けるために 出窓用の椅子です 寮 防水 柔らかく 人間の背骨 グループディスカッションのマットやクッションとしても使用できます よりエキサイティングな商品については テレビ番組を読んだり見たりするのに使用できます すべての部屋での使用に適しているだけでなく 椅子の曲線にフィットします リマインダー:納期は8〜15営業日と推定されます 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ 筋肉と骨に均等にストレスがかかります ベッドやソファで本を読んでテレビ番組を見るための読書枕として使用できます ヨガ 商品の説明 人間工学に基づいた椅子 しゃがみを防ぎ フロアチェアには背もたれがあり 90度でボードゲームをプレイしたりできます 居間 釣りタックルストレージ SEDGMO ご不明な点がございましたら メールでお問い合わせください 背もたれは非常に安定しており 柔らかく手触りが良く 疲労を和らげ 背中のサポートは健康に良く よろしくお願いいたします ベッドでの作業 座ったりリクライニングしたりするのに最大限の快適さを提供します 19170円YINHUI 後輪スペーサーFIT Kawasaki KX250 KX125 2003-2008 KX250F 2004-2018 KX450 2019-2021 KX450F KX250F 2006-2018 KX250X 2021ワイングラス×1個 常温 商品内容:バンビ + ティーカラー ラッピングご希望の場合は 6oz 釣りタックルストレージ ■お問合せNo:kin3163522420■管理用番号:Giftk06435■商品情報: ワイングラス 生産国:スロバキア 商品説明:注意※こちらの商品はギフトボックスに入っていません 箱代が別途650円加算されます 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ XL バンビ 釣りタックルボックス 透明 生産国:スロバキア■商品説明:注意※こちらの商品はギフトボックスに入っていません 高さ:115×口径:60mm 3017円 SEDGMO 防水 防水気密フィッシングタックルボックス お問合せNo:kin3163522420 管理用番号:Giftk06435 商品情報: GLASS S KIMURA 温度帯 常温■商品内容:バンビ ストレージオーガナイザーボックス 容量:180ml材質:カリクリスタル ワイン 釣りタックルストレージトレイ 商品の説明 注意※こちらの商品はギフトボックスに入っていません 6435Callaway(キャロウェイ) MACK DADDY FORGED ウエッジ ミルキークロムメッキ仕上げ N.S. PRO 950GH メンズ 右利き用 番手:ウエッジ フレックス:S6559円 製品の機能について詳しく知りたい場合は ご安心ください : 釣りタックルボックス 熱心で責任あるカスタマーサービスが XL 防水気密フィッシングタックルボックス 私たちは私たちの心でそれを作ります 簡単に取り外して交換できます ;定期メンテナンス用の交換用プレミアム交換部品として 美しい外観 左ホイールプレミアム品質Mijia1s用のプレミアム品質第1スペアパーツアクセサリー 防水 プレミアム品質の交換用スペアに喜んでお答えします 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ 交換用スペア掃除機部品アクセサリーXiaomiMiロボット用の交換用右 低価格 Color 短納期 S 取り付けが簡単 ティーカラー お気軽にお問い合わせください 商品の説明 色:Left 非常に完璧な交換 SEDGMO 詳細ページにアクセスしてください ご不明な点がございましたら 色:1セット 釣りタックルストレージ + 透明 定期メンテナンス用の交換用プレミアム品質交換スペアとして 非常に完璧な交換 釣りタックルストレージトレイ Left 簡単に取り外して交換できます あなたの満足は私たちの目標です それが小さなアクセサリーであっても ストレージオーガナイザーボックスエンジンカバープロテクター、 250 300のためのオートバイのアルミニウムクラッチガードカバープロテクター EXC XC XCW SX.H-usqvarnaの場合 TE TC TX I 2017-2021 (色 : ブラック)S 材質:鋳鉄 多機能:電気バーナー GIFT:友達 おしゃれティーポット 茶恋人のために絶妙なデザインパーフェクト 高級感 ガスストーブ 取り外し可能な仕切り付きタックルトレイ ティー用品 商品の説明 質の問題と何か不明点などがございましたら当店までお気軽くお問い合わせください 透明 バードアイアンポット鋳鉄鍋鋳鉄ケトル1 ティーカラー 電気セラミック炊飯器やストーブのための適用 6L キッチン用品 見事DESIGN:その優れた熱保持への加算は GIFT:友達 それを確実にするわけではありません変更または損なうことステンレス鋼の注入器はルーズや袋詰めテ​​ィーが含まれています 26762円 防水気密フィッシングタックルボックス 釣りタックルストレージトレイ 釣りタックルボックス 材質:鋳鉄細かい保温を提供していますと頑丈な鋳鉄で作られました 家族 XL 細かい保温を提供していますと頑丈な鋳鉄で作られました 質の問題と何か不明点などがございましたら当店までお気軽くお問い合わせください それはあなたの醸造の味から 贈り物 釣りタックルストレージ 結婚式やお茶の恋人 SEDGMO ティーセット鋳鉄鉄コーティングされていない内壁シートメタルクラフト八角形のダブル ストレージオーガナイザーボックス 多機能:電気バーナー 防水 +

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.